医保报销百分之多少（医保的实际报销比例到底怎么算？）

“我的实际报销比例只有这么一点？”

“我这次实际报销比例

为什么没达到规定的报销比例？”

许多参保人就医后

会有这样的疑惑

提出这些问题的参保人

实际上是还没有弄清楚

政策规定的报销比例究竟如何计算

洛阳医保

今天为您答疑解惑

快继续往下看吧~

政策规定报销比例≠实际报销比例

（点击查看大图）

首先，有一个非常重要的概念需要参保人搞清楚。

我们的医疗总费用实际上可以分成两大部分：可报费用（医保政策内费用）和不可报费用（医保政策范围外费用）。

可报费用为使用医保三大目录内的医疗服务项目、药品、耗材产生的费用；不可报费用则为使用医保三大目录外的医疗服务项目、药品、耗材产生的费用。

而我们通常所指的政策规定的报销比例，是只在可报费用中发生的。

在可报费用中，不包括乙类药品、耗材、诊疗项目需要个人负担的费用。

不可报部分通常包括起付线和医保三大目录内的个人自付部分等等。

Ps：医保三大目录内的医疗服务项目、药品、耗材分为甲乙丙三类，丙类个人自付比例为100%，乙类个人自付比例以文件具体要求为准。

剩下的，就是可报部分。

举个例子

洛阳某在职职工医疗保险零星报销费用结算单

（点击查看大图）

上图中的患者产生了8244.57元的医疗总费用。

其中不可报费用（即使用医保三大目录外的医疗服务项目、药品、耗材产生的费用）为556元。

可报费用中的不可报部分即乙类个人自付费用（即使用医保三大目录内的乙类医疗服务项目、药品、耗材产生的需要个人自付部分费用）为377.59元，剩余的7310.98元则为【可报销费用】。

【可报销费用】7310.98元由以下三个部分组成：【医疗总费用】-【乙类先行自付】-【自费 超限价自付金额】。

①医疗总费用：8244.57元。

②乙类先自付（可报费用中的不可报部分）：377.59元。

③自费 超限价自付金额（总费用中的不可报部分）：556元。

洛阳市城镇职工基本医疗保险住院报销比例

住院存在起付标准，根据结算单上医院等级、住院次数判断起付标准，参保人住的是三级丙等医院且第一次住院，所以起付标准为600元。【起付标准：600】

按相应参保类型三级医院在职人员对应的报销比例为80%。

计算方式：

(医疗总费用-乙类先行自付-自费超限价自付金额-起付标准）*报销比例=实际报销费用

(8244.57-377.59-556-600)*0.8=5368.78元

那么参保人【最终需要个人支付的费用】＝【医疗总费用】-【实际报销费用】=【个人支付金额】(8244.57-5368.78=2875.79元)

【注意！】

许多参保人所理解的【最终需要支付的费用】＝【总费用×（100％-85％）】是错误理解。

来源：“洛阳医保”微信公众号