医保报销门诊可以报吗（哪些能报销？怎么报销？“门诊共济”报销疑问解答）

记者 | 梅玫

2022年10月1日起，湖南《省本级职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施细则》正式实行，目前其他统筹区也已经陆续实行，门诊也能医保报销。

随着新政策实施，市民对于“门诊共济”报销产生了许多疑问。近日，湖南省医保局就相关热点问题解答。

1.所有医保定点医院门诊都可以报销吗？

是的。但是医院级别不同，起付标准和报销比例不同。如长沙桔子洲三真社区卫生服务中心，属于一级定点医疗机构及基层定点医疗卫生机构，不设起付标准，按70%比例报销。二级定点医疗机构起付标准200元，按60%比例报销；三级定点医疗机构起付标准300元，按60%比例报销。

2.每次门诊费用都能全部报销吗？

不是。根据医保报销目录规定，总费用先减项目对应自付比例金额再减门槛费后，剩余金额再按比例报销。以患者在长沙某基层卫生服务中心就医为例，如总费用为300元，其中自付比例为10%（30元），这30元的费用不可报销。那么，本次门诊报销金额=（300-30—0）×70%=189元。患者自付111元（“—0”是因为无门槛费）。

3.总费用没有达到起付标准（门槛费）也可以报销吗？

门诊就诊的总费用，要达到起付标准才能报销。一级定点医疗机构及基层定点医疗卫生机构没有门槛，但二级医院起付为200元、三级医院300元。报销金额=（报销范围内门诊费用-起付标准）×报销比例。

4.门诊统筹报销额度有封顶吗？

报销额度有上限，目前规定在职职工1500元/年，退休人员2000元/年。只要在医院门诊做检查、开药都可以报销？不是所有项目都可以报销。要在国家、省、市规定的基本医疗保险药品目录、医疗服务项目目录和医用耗材目录范围内的才能报销。具体哪些检查或药品可以报销、自付比例多少，医院信息系统已经计算清楚。

5.看急诊，包括住院前在急诊产生的所有费用有报销吗？

急诊和门诊的费用统一报销标准。住院前72小时内在急诊产生的抢救费直接纳入本次住院费用中报销，其他不符合抢救标准的急诊费用按门诊统筹标准报销。

6.体检可以报销吗？

体检费用不能进行报销。医保不予报销的情况有：应当从工伤保险基金中支付的；应当由第三方负担的；应当由公共卫生负担的；在境外就医的；体育健身、养生保健消费、健康体检、美容整形等；国家规定的医保基金不予支付的其他费用；起付线以下、封顶线以上、医保目录外的费用等。

7.报销结算流程怎么走？

挂号—各科诊室就诊（主动告知医生医保的类型）—收费窗口划价（告知收费人员此次门诊需要纳入职工医保报销）—医保窗口结算—收费窗口交费。

来源： 潇湘晨报